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截肢后的平衡

日期: 2015-10-08
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       平衡是一个复杂的东西,对肢体健全的人来说,它依赖于人们视觉上的,前庭的及本体感觉的输入。对于许多假肢病人来说,平衡是一种能力,他们努力去重新学习并在不同程度上取得成功以获得这种能力。由于平衡对于康复的重要性,因此是值得细加探讨的。我们将回顾一些已经进行过的研究,这些研究梳理出了这种平衡动作的各个组成部分。
                      
       1990年,亚历山大·葛茨(Alexander.C.H.Geurts)和他在荷兰的研究团队开始在截肢人群中探索平衡问题。他们的研究报告以一个宽泛的陈述开头:虽然截肢主要是外围障碍,感觉运动系统内必须重组以对外围的约束进行反应。“
                      
       换言之,即使是病人失去腿部,还有一些关于截肢后的残肢成熟的各种问题,由于截肢者所经历的变化并不限于所涉及的肢体。中枢神经系统必须产生很大的改变,也能接收同步信息,并做出相应的补偿适应动力。作者将这个过程描述为:“姿态控制重组”。
                      
        为了评估这个重组的过程,作者必须对平衡量化。一个方法是使用测力板,测定一个人的质心在规定时间内,在规定平面上的运动轨迹。记录到的晃动幅度越大,受测者的平衡能力被认为越差。这就是葛茨(Geurts)的团队用来确定健康对照组的十个对象和十个单侧截肢的患者的姿态控制能力的方法,这里的十个患者都是刚刚装上截肢后的第一具假肢。
                      
         研究人员推测,如果姿态控制在截肢前是相对无意识的,它的术后重组可能需要更多的关注,或者研究人员所述:“注意力负荷”。他们研究的第二个目标是贯穿于整个康复过程的注意力负荷的影响及其动力学。从根本上说,就是如果一个新的被截肢者不能把自己的注意力用于保持平衡,将发生什么,以及截肢者获得对身体变化和假肢的使用经验后,这些注意力需求是否改变?
          因此,除了对受测对象进行静立状态的平衡评估外,还对其进行修正的斯特鲁普测试(Stroop  test),并同时进行平衡测定。在这种标准化测试中,受测者被给出25个表示色彩名称的名词,而这些名词本身的颜色与其指示的色彩颜色又不一致,这些不一致是随机产生的。例如,名词“蓝色”可能显示成红色。受试者被要求尽可能快地说出名词的颜色,所有时间内抑制其仅仅阅读名词的倾向。这些评估,在两个阶段进行。第一次是在安装新假肢并进行训练的最初几天。第二次是在三至八个月后,治疗完成前进行。
                      
         结果不出预期。首先,截肢者在静立和“意识负荷”下都比与他们年龄相仿的对照组有更多的晃动。其次,对静立状态在康复开始和结束阶段的测试,虽然没有“统计意义”上的差异,但截肢者的平衡,略有改善的趋势。第三,虽然有额外的认知任务的加入,但对身体健全的对照组平衡控制无甚影响,但截肢者在斯特鲁普测试(Stroop test)这个“认知负荷”加入后,平衡能力下降了。最后,认知负荷下的平衡能力在康复结束期比康复开始期有显著改善。因此截肢者姿态控制到训练结束时似乎变得更加自然而然,较少有意识需求了。
                      
         这是患者截肢后“姿势控制重组”的初步印象之一。进一步尝试也接踵而来。一个以色列的团队再次证实了截肢者在正式接受了假肢康复后,重心晃动呈下降趋势。他们还研究了康复开始在结束阶段时,“睁眼”和“闭眼”状态下的平衡问题,并且发现截肢者在获得假肢的使用经验后,越来越少依赖于视觉反馈。他们的结论稍后被葛茨(Geurts)的荷兰团队进一步证实。葛茨(Geurts)的荷兰团队进行了非常相似的研究,并观察到了相同的视觉依赖下降,这大概就是他们的受试者截肢后的姿态重组。第四个研究,是使用相同的测力板技术在瑞典进行的,研究发现,创伤性截肢者的晃动值高于健康对照组,低于因血管原因截肢者。
                      
          最近,英国的研究人员研究了一些糖尿病性神经病变患者的姿态晃动值。将只有神经病变的对照组与具有溃疡、局部脚截肢、胫骨截肢等足部并发症者相对照。不出所料,研究人员发现,与健康对照组的历史数据相比,只有神经病变者,可以勉强维持平衡。此外,有足部并发症的三个组的压力中心的偏移值比仅有神经病变的对照组显著偏高。奇怪的是,足部溃疡,半脚截肢,胫骨截肢三个组之间的偏移值没有很大的差别。
                      
         这种研究对刚刚截肢者带着假肢去适应生活具有指导意义。然而所有这些真正告诉我们的是一个受试者的脚跟内侧分开8.4厘米,每个脚从矢状中线外展九度的受控实验室环境下,试图站立30秒时的结果。更让人有兴趣的是被截肢者的独立穿着和行动,从事社会活动和家务劳动的能力。在何种程度上平衡会影响这些现实世界的活动?
                      
         这种研究主题,并非来源于现实世界中对截肢者的平衡研究,而是源于对年长者的平衡研究。在一个重要的论文里,玛丽·提内蒂(Mary  Tinetti)博士和她的同事们发集了1000多例老年人的日常活动资料。有对日常活动的评估,如美容,化妆和行动;有对社会活动的评估,如就业,志愿服务和参加活动;以及对身体活动的评估,如轻微和繁重家务劳动,庭院劳作和休闲运动的参与。对于每一个主题,研究人员收集了跌倒的报告,以及与跌倒有关的效应。
                      
        与跌倒有关的效应的信息特别有趣。效应,如班杜拉(Bandura)所描述,起源于行为心理学的一个人在他或她的各种领域的行为知觉的概念。耶鲁大学的研究人员创建了一个工具,叫做跌倒效应量表,要求他们的病人对一些动作进行信心评分,这些动作对维持平衡具有挑战性,如简单的购物、到橱柜取物等。病人被要求报告他们在完成这些任务时的信心或关注程度,而不是评估受试者去完成某个给定任务的能力。
                      
        结果,数字是一致的,并非跌倒的经历或者是对跌倒的恐惧,而是自我效能或自我信心,与老年人的日常生活,参与社会活动,参与体育活动有最密切的联系。因此,除了先前概述了的所有的因素,视觉,本体感觉及前庭反射,实际的日常行为,也依赖于其个体知觉。事实上,这些自我评估无论准确与否,似乎对活动和功能都有影响。


         这种自信心在截肢人群中也起作用吗?这是来自加拿大英属哥伦比亚大学的威廉米勒博士(William   Miller,PhD)和他的同事研究的问题。在最近的一项研究中,作者采用了一个更新的跌倒效应工具,对安大略地区的435位单侧截肢者进行了调查。这个被称作特定活动平衡信心(Activities-Specific  Balance Confidence-ABC)量表的评估调查活动,被认为是比提内蒂(Mary  Tinetti)的跌倒效应量表信息量更大的一个版本。
                      
          除了特定活动平衡信心量表的分值,研究人员还收集了关于跌倒的经历以及对跌倒的恐惧的信息。他们还收集了一定与平衡有关的“生活质量分数”(quality-of-life  scores),评价活动能力,运动成绩,以及社交活动。然后,他们进行必要的统计来确定哪些跌倒和平衡因素与截肢者增强功能和社会参与之间相关。
                      
          结果清楚表明了一个人平衡的信心是一个普遍和重要的考虑因素。研究人员发现,52%单边截肢的研究参与者在过去一年中曾跌倒过,49%报告有跌倒的恐惧,65%有很低的平衡信心分数。此外,跌倒的经历与受试者的生活质量在三个领域中的任何一个都无关,与对跌倒的恐惧只有弱相关关系。与此相反,特定活动平衡信心(Activities-Specific  Balance Confidence-ABC)分值像受试者的社会参与度一样,与运动能力和运动成果有很强的相关性。
                      
          看来,除了研究人员在实验室使用测力板分析的可变因素外,一个截肢者维持其日常平衡能力的重要方面,似乎是他或她是否有这样做的信心。更何况,后续研究进一步强调了平衡的信心对下肢截肢者是如何的重要。在平均年龄为62岁的众多下肢截肢者中,平均特定活动平衡信心(Activities-Specific  Balance   Confidence-ABC)分值为64(100分表示完成所有量表规定的任务时具有对平衡完全的信心)。相比之下,一组年龄相仿的被描述为“没有健康问题”者的特定活动平衡信心平均分值为91。因此,下肢截肢者和他们年龄相仿的同龄人似乎有相当大的差距。在过去的三年里因血管疾病截肢的,70岁以上的或者是使用移动助具进行室内移动的人群,差异令人震惊,每一组这样的人群其报告的特定活动平衡信心平均分值为56或更低。
                      
          随着这些与下肢截肢者相关的平衡缺陷在各个不同方面的发现,自然会产生如下的问题:“我们可以通过零部件,训练或其他方法来改善我们的病人的平衡,并且这些改善最终会与生活质量的提高相关联吗?这是一个值得深思的问题。哪些要素弥补平衡动作,我们的病人是因这些要素跌倒吗?


          来源:《中国康复器具》2011年第1期第28页

案例中心 / Case
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发布时间: 2019 - 11 - 06
“好痛!” 技术员按压杨思莹的膝盖进行石膏取模,她痛得忍不住大叫一声,但又马上安静地咬牙坚持。7月8日,茂名残疾女孩思莹来到广州定制支具,朝站起来的梦想“迈”进一步。“这是我的大长腿’!” 抱着石膏支具模型,思莹感受到了一种神奇的魔力。顺利的话,1个月后,她可以靠着新的“双腿”站起来。一个多月以来,南方日报、南方+追踪报道了茂名化州市文楼镇甲隆小学学生思莹的故事,受到广泛关注。她因患怪病无法站立和行走,由45名同学轮流背着上学,又在好心人的义助到广州免费就诊,被确诊为患罕见遗传病,治愈难度极大,但可依靠定制的专属支具站起来。然而,支具费用曾让思莹一家惆怅不已。幸好,支具厂家德林义肢矫形康复公司减免了部分费用,茂名、化州两级妇联、残联共4家单位为思莹筹够费用缺额,实现了她的梦想之行。德林义肢矫形康复辅具技术部主任温玩明仔细检查了思莹的情况,她的髋关节、膝关节和骨盆都有不同程度的畸形,需要进行至少一个月的支具适应训练和康复训练,才能重新走路。“上次回家后,我天天盼着暑假来广州定制支具。” 如愿以偿的思莹开心地说,尽管知道训练会有不适感和疼痛感,但只要能够站起来,她就很满足了。对于思莹来说,再次来到广州是一个新的寻梦之旅。“谢谢所有的好心人。” 面对这场爱心接力,思莹连声道谢。这次到广州就医,她将拥有新的“双腿”。她憧憬着,站起来后在暑假到深圳帮爸妈打工,让他们不用那么辛苦;她还想靠支具走路到学校,对帮助她的同学们说声 '谢谢'。' 叮咚。' 8日下午,400千米之外的化州市文楼镇里,同学董美凤、黎伟霖收到了思莹发去的定位信息。她们相约,要在广州这座有爱心的城市相聚,一起为思莹加油鼓励。
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看似步伐轻快,却让人有些辛酸,在此前的岁月里,这位残疾老兵走过了多少曲折的路?2016年10月,在酉阳县兴隆镇镇龙潭村,关爱抗战老兵重庆志愿者,辗转在深山里找到郭学杨老人,他残疾的四肢让志愿者震撼:左腿从膝盖下锯掉脚5根脚趾全被锯掉,双手手指除右手大拇指外,其余全部切除2节。原来,郭学杨曾参加抗日战争,四肢就是在抗战时受伤的。1943年10月,他被抓壮丁到国民党通讯第三团第二营第一连,1944年12月上战场,作为通讯兵他和战友在湖南宝庆县架线时被炮弹打中,战友当场死亡,而他被炸晕,另外两个战友将他从战火中救出,背到了后方治疗。满身是伤的郭学杨在黔江治疗了11个月后,所幸捡回了一条命。后来,郭学杨回到酉阳老家生活。由于家境清贫,他左下肢没有安装专业假肢,自己模仿假肢做了一个木头假肢来支撑。木头假肢有四斤重,是用一个木头掏空做成的,外面用钢圈箍的起来,一头连着牛皮做的绑脚,每次穿都要紧紧绑到大腿上,不只笨重还不舒服。郭学杨爷爷告诉我们,现在这个假肢已经用了十多年了,这样的木头假肢,这近70年里,他已经用坏了六个。关怀志愿者通过公益乐捐平台发起为老人的救助行动。短短9个小时,就实现筹款的目标。志愿者将郭学杨从酉阳老家送到重庆治疗腿部流脓的问题,幷由德林义肢公司为爷爷定制假肢。当假肢放到郭学杨面前时,他好奇得慢慢用没有手指的手掌抚摸假肢,乐得合不紧口:“这个好啊!又不硬!可以到处玩耍了!”,爷爷念叨了好几遍:「等安好假肢以后,想去参观抗战博物馆,还想去看看解放碑。」训练期间,郭学杨爷爷像一个认真的小孩,努力地练习着走路,德林假肢师担心他体力不够,时时提醒着说:“累了就先停一下”,可是爷爷重复了好几遍“不累不累,这个太好了」,他得意地说:「我自己做那个木头腿比这个重得多,以前我穿它在山里能走50多哩路呢!」看着他高兴的样子,问他现在是什么心情,爷爷说:“痛快得很,现在过上好日子了!没...
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当时才四个月大的沛儒,因血栓导致右脚截肢,沛儒妈妈虽然十分心疼与不舍,但为了保住生命,这是一个不得已且沉重的决定。沛儒才出生没多久,连站立都还没学会,真的很担心长大后是否能顺利走路,沛儒妈妈的内心满是无助。九个月大的沛儒开始练习站立,医院建议替沛儒做临时支架;但临时支架无法使沛儒顺利站立,走路时更是疼痛不已。看着沛儒痛苦的样子,沛儒妈妈的心更是纠结。后来,经由朋友介绍德林义肢公司,装配师耐心测试并装配适合的义肢,一步步教导沛儒,一岁六个月的她终于跨出第一步。学习和适应的过程是艰辛的,但看到沛儒现在能走、能跑、能跳,沛儒妈妈真的很开心;在德林公司的协助下,让沛儒能像其他孩子一样的游戏、学习与生活,也给了沛儒妈妈更大的勇气,更坚强地陪伴沛儒一路成长。未来的路还很长,沛儒,加油喔!
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发布时间: 2015 - 08 - 22
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