脊柱侧凸的康复治疗

脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，在冠状面内偏离枕骨中点至骶骨棘连线的三维脊柱畸形，常伴有椎体旋转、椎体楔形、生理弯曲改变或胸廓变形等畸形。引起脊柱侧凸的原因很多，骨骼、肌肉、神经病变等可引起结构性脊柱侧凸，而疼痛、炎症等则可引起非结构性脊柱侧凸。
    脊柱侧凸如不适时治疗，可引起继发性脊柱病变以及脊髓神经受压，如椎间盘突出，坐骨神经痛、关节炎、腰背痛等，患者体力较差，工作能力和生活质量下降,部分患者可能丧失工作能力，严重者可因躯干严重畸形扭曲，挤压心肺等内脏器官，引起呼吸循环系统疾病，甚至危及生命。 
    对脊柱侧凸的诊断和评价应从病史、物理检查、影像学检查、实验室检查和肺功能检查等多方面展开。物理检查包括一般检查、躯体形态总体观察、代偿度检查、脊柱畸形检查等。影像学检查可以诊断侧凸畸形的部位、大小，脊柱侧凸和旋转程度，以及骨成熟度等。
一、康复训练及治疗：
    对于脊柱侧凸的患者而言，早期发现，及时康复矫治是防止和减少脊柱侧凸危害的有效方法，不仅可使手术病例比例大大降低，也使手术患者侧凸严重程度明显减轻。
    一般需根据患者年龄和侧凸程度选择矫治方案，并根据侧凸进展情况及时调整。矫治方法包括日常活动中的姿势训练、矫正体操、侧方体表电刺激、牵引、矫形器和手术治疗等。Cobb角是评定脊柱侧凸程度最常用的标准方法，根据脊柱侧凸Cobb角的大小选择治疗方法。
（1）Cobb角<10°的脊柱侧凸可密切随访，同时进行姿势训练和矫正体操。
（2）Cobb角10°-20°的脊柱侧凸，除上述方法外，加用侧方电刺激。
（3）Cobb角20°-45°的脊柱侧凸，佩戴侧凸矫形器是主要治疗方法，同时行矫正体操或侧方电刺激。
（4）Cobb角>45°的脊柱侧凸，或曲度稍小但旋转畸形严重的患者，应手术矫正，术后再佩戴矫形器。
姿势训练：有效减少腰椎和颈椎的前凸来伸长脊柱。包括骨盆倾斜训练、腹肌等长训练、移位训练等。
1、骨盆倾斜训练
（1）卧位训练：屈曲髋和膝关节，下腰部紧贴地面，维持上述姿势，利用腹肌、腘绳肌和臀肌，提起骨盆以减少腰椎前凸。
（2）立位训练：倚墙站立，下腰部紧贴墙面，骨盆前倾，减少腰椎前凸，颈部紧贴墙面，以减少颈椎前凸，伸长脊柱；两膝屈曲，足跟离墙面10-20CM，待适应后，两足跟紧贴墙面，两膝伸直。
（3）匍匐位：患者手膝位姿势，腰部做拱起、下落运动，腰椎屈曲幅度较大时，骨盆随之产生倾斜运动。腰部可附加重量，以增加训练强度。
2、腹肌等长练习
    患者从端坐位后倾至一定程度后，维持此姿势。然后，逐渐增加后倾角度和维持的时间。
3、移位练习
   患者头顶部承受重物时，脊柱各弯曲均向重心线移位。颈曲和腰曲的前凸减少，骨盆产生倾斜运动。
二、运动疗法：
1、矫正体操
   选择性地增强维持脊柱姿势的肌肉，调整脊柱两侧的肌力平衡，同时牵引凹侧挛缩的软组织，以达到矫正侧凸的目的， 以凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌为重点。
    通常在卧位或匍匐位进行，这样可以消除脊柱的重力负荷，放松脊柱关节，增加脊柱活动度，同时利用部分体重做肌力练习的负荷，增加锻炼效果。在特定姿势可利用肩带、骨盆的运动进行矫正训练。如抬举左上肢，使胸椎左凸，矫正胸椎右侧凸；提起左下肢，使骨盆右倾，矫正腰椎左侧凸。
    矫正操必须动作姿势正确，平稳缓慢，用力方向和力度恰当，准确到位，并至少保持5秒钟，重复20-30次/组，直至肌肉疲劳，2组/天，持之以恒。准确到位，并至少保持5秒钟每个动作必须按医师的指导要求去做，重复20-30次/组，直至肌肉疲劳，二组/天，持之以恒。
    一般坚持到骨成熟，较大屈度的侧凸骨成熟后仍应巩固练习。即使在配戴矫形器矫形器或进行其它治疗期间都不能中断做操（如在佩戴矫形器期间，每天有1h可卸下，此时即可重点进行矫正体操）。注意观察治疗效果，定期复诊。
2、不对称爬行
   增加脊柱柔韧性的练习，如前、后爬行或匍匐环行。匍匐环行是指练习时不是直线前进，而是环行前进，当胸腰段右侧凸时，爬行时左臂尽量向前向右伸，而右膝右髋尽量屈曲向前迈进，而右臂左腿随后跟上，但不能超越左臂和右腿（胸腰段左侧凸,运动方向相反）。
3、呼吸训练
   指导患者进行胸腹式呼吸。患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向上，双下肢半屈曲，双足掌平放垫上，用鼻孔深吸气，使胸廓扩展，然后作轻呼呼声，将气慢慢由口吐出，以增加肺活量。
三、牵引：
    常作为侧凸手术前辅助治疗，预先逐步牵伸挛缩组织，减轻变形脊柱对脊髓和外周神经的压迫，预防脊髓神经损伤，可使侧凸在手术中得到最大矫正。常选择头颅-股骨牵引或头颅-骨盆牵引这类承力较大的牵引。
    对于一些轻型的脊柱侧凸，也可以采用普通腰牵或颈牵，减轻变形椎体对神经的压迫，牵伸脊柱两旁的软组织，缓解由脊柱变形引起的局部疼痛和肌痉挛。
四：侧方表面电刺激疗法
    电刺激作用于脊柱侧凸凸侧的有关肌肉群，使之收缩，产生对脊柱侧凸的矫正力，适用于儿童和青少年的轻度特发性脊柱侧凸。
1、刺激位置：
   根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨，在此肋骨与患者腋后线、腋中线相交点做好标志，作为放置电极板的参考中心。在参考中心上下方向5-6cm处的腋中线及腋后线上作标志点，即为放电极板的位置，同一组电极的距离不要小于10cm。
2、电刺激处方：
   第1周：第一天刺激时间为半小时，2次/日；第二天刺激1小时，2次/日；第三天刺激3小时，1次/日；以后每日刺激1次，每次递增1小时，至第七天刺激7小时，电流量由30-40mA增加到60-70mA。
第2周：经过一周白天治疗逐渐适应后改为晚上治疗，电流从30mA开始，2-3分钟后逐渐调到60-70mA。
3、效果评定：
   应以肉眼观察到在电刺激时脊柱侧凸矫正变直，医生可触到脊柱部位棘突左右移动为达到理想效果标志。
4、注意事项：
   选择最佳刺激点，经常核对刺激点；维持有效刺激强度（大于50mA）和刺激时间（每日坚持8小时以上）；持之以恒，直至脊柱骨发育成熟；定期门诊复查。
五、矫形器矫正治疗
    利用生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧凸，三点加力用于单纯胸腰段侧凸或腰段侧凸，四点加力多用于双侧凸，是非手术治疗脊柱侧凸最有效的方法。
1、矫形器选择：
   颈-胸-腰-骶型矫形器（简称CTLSO），代表是Milwaukee矫形器，主要适用于T7节段以上，Cobb角20°-45°的脊柱侧凸。
胸-腰-骶型矫形器（简称TLSO），代表是Boston矫形器，适应于T7节段以下，Cobb角<45°的脊柱侧凸，无固定颈椎必要。
2、矫形器穿戴注意事项：
（1）每天必须连续穿戴23小时，余下1小时做矫正体操、清洁皮肤和矫形器。刚开始佩带时可循序渐进，从5-6小时起，慢慢达到每日23小时穿戴。
（2）矫形器需一直戴到骨骼发育成熟后，严格遵照规定的时间穿戴，定期复查，每3-6月复查X线片。取下矫形器后4h摄片，如Cobb角无改变，可将配戴时间缩短至20h。4个月后在去除矫形器8h后复查无变化，可减为16h。过3-4月在去除矫形器12h后复查无变化减为12h。再过3月复查，去除矫形器24h后X片仍无改变，可以停止使用。观察期内如果侧弯加重则需要恢复23h穿戴。
（3）穿戴要求：穿戴矫形器期间，应做矫形器内矫正体操，巩固矫正效果。取下矫形器后行矫正体操，注意保持皮肤和矫形器的清洁，加强皮肤护理，防止压疮。
（4）随着年龄的增长和体型的变化，应及时更换矫形器，以保证矫形的效果。
六、手术治疗
    侧凸患者非手术治疗失败，Cobb角>45°时需行手术。对严重的侧弯畸形，无论脊柱生长是否停止均须手术。

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苗志国